Estos son los riesgos financieros que tiene el sistema de salud colombiano

Los problemas de suministro de medicamentos presentados entre Sanitas y Cruz Verde pusieron en evidencia los riesgos financieros que enfrenta el sistema de salud, se hace necesario entender: ¿El pago directo por parte de la Adres podría contribuir a solucionar estos problemas?

El profesor titular del Instituto de Salud Pública de la Universidad Javeriana, Enrique Peñaloza Quintero, explicó: “Todos los sistemas de salud del mundo tienen riesgos financieros porque normalmente el gasto y las necesidades de salud son mayores que los recursos disponibles para atender esta”.

“En el caso particular del caso de Sanitas y Cruz Verde, el tema se está dando por algo que se conoce como los presupuestos máximos, que son unos recursos que se le asignan a las EPS para que cubran las tecnologías que no están cubiertas por el plan de beneficios”, explicó Peñaloza.

“Si hay eventos que no son cubiertos en el plan de beneficios, que no están incluidos en la Unidad de Pago por Capitación, pues estos son recursos que deberían salir, no de la unidad de pago por capitación, sino de otros recursos. Entonces la sociedad va a reclamar más tecnologías, la sociedad va a vivir más años y, por tanto, entonces siempre habrá una tendencia a mayor gasto”, añadió.

Es por esto que el riesgo financiero es no tener los recursos para poder atender los mínimos necesarios, cuando estamos hablando de la no PBS, pues en muchos casos podrían ser tecnologías que no se deberían sustituir o no deberían sustituir a otras tecnologías más baratas existentes.

Para complementar este punto, Paul Rodríguez, profesor de la Facultad de Economía de la Universidad del Rosario y experto en economía de salud, identificó un problema central relacionado con los “presupuestos máximos”, que son los fondos utilizados para cubrir productos que no forman parte del Plan de Beneficios de Salud (PBS).

El conflicto entre Sanitas y Cruz Verde se debe a un contrato a largo plazo en el que Cruz Verde proporciona servicios farmacéuticos a Sanitas a un costo creciente. Según Rodríguez, los gastos en medicamentos y terapias costosas, incluidas las relacionadas con enfermedades huérfanas, han aumentado significativamente. Además, el sistema se enfrenta a la dificultad de predecir estos costos y al abuso por parte de las farmacéuticas en la fijación de precios.

En este sentido, la directora del área de Derecho Laboral y Seguridad Social de la Facultad de Derecho de la Universidad de los Andes, Laura Porras, agregó que “casi el 98% de la población está asegurada, pero lo que pagamos por IPC, que es la póliza del seguro, por cada uno de los asegurados es baja, son más o menos 3 millones anuales, con eso se cubre el riesgo de salud de todos los asociados”.

Añadió que el costo del riesgo de salud aumentó  debido a la introducción de nueva tecnología médica, tratamientos costosos y la aparición de patologías relacionadas con el COVID-19. Además, el envejecimiento de la población llevó a un mayor número de enfermedades crónicas.

Según la experta, la falta de ajuste en la UPC afectó a las EPS, especialmente a las más responsables, ya que atraen a los pacientes con enfermedades graves que requieren atención costosa. Esto está llevando a varias EPS a enfrentar problemas financieros graves, con balances negativos y pérdidas en sus rendimientos financieros.

El giro directo en el sistema

Paul Rodríguez explica el giro directo de la siguiente manera: “sencillamente es como si el dinero que se le da a las EPS fuera dinero de monopolio,  se le dan unas fichas a las EPS y reparten y quien paga finalmente al prestador no es la EPS sino el gobierno. La EPS no toca el dinero, entonces eso evitaría que la EPS no le pague al prestador, líos contractuales, el que paga es el gobierno, la ADRES”.

“Eso, digamos, ha funcionado en el régimen subsidiado donde prácticamente todo funciona así porque las EPS del subsidiado en general no han salido muy buenas. Por eso ha tocado llegar a esa fórmula, funciona más o menos bien y las mismas EPS en sus declaraciones durante las discusiones de la reforma han dicho que estarían de acuerdo con lograr ese esquema, pero igual no soluciona el problema de fondo”, explicó Rodríguez.

El experto sugiere que la solución propuesta por el gobierno, el pago directo, podría acelerar el flujo de recursos al evitar retrasos y desacuerdos entre las EPS y los prestadores. Sin embargo, señaló que el problema fundamental radica en la falta de control sobre los médicos y prescriptores, que pueden solicitar cualquier medicamento a través de la aplicación MIPRES, permitiendo a las farmacéuticas aprovecharse del sistema.

Ante un escenario en el que se eliminen las EPS y se transfieran los recursos directamente desde la Adres a las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), la experta expresó su desacuerdo con esta idea.

“Al eliminar las EPS a mí me quedan particularmente dos dudas que me parecen fundamentales y que no me han podido responder. Una es: ¿Quién va a asegurar el riesgo en salud? Si le pasas el riesgo en salud de 50 millones de colombianos a la ADRES, ¿la ADRES va a poder realmente asegurar ese riesgo en salud o no? Yo creo que no”, afirmó Porras.

Agregó: “Mi otro problema fundamental en ese sentido, si se eliminan las EPS, es: ¿usted a quien interpondrá una tutela? yo creo que el gobierno tampoco lo ha dejado claro ni nadie lo ha dejado claro. Esa es otra de las labores fundamentales que cumplen las EPS, que es la medida en que le dan la cara al paciente y es la que gestiona el riesgo. Es también la que le pone la cara al Juez cuando los ciudadanos interponen una tutela por relación a su derecho fundamental a la salud”.

Por su parte, Peñaloza aclaró que esta medida busca mejorar la velocidad de entrega de los fondos a las EPS, aunque no necesariamente reduce el gasto en salud. “Es un tema de oportunidad en los recursos disponibles. Es darles caja para que puedan pagar estos recursos. Pero eso no implica que se puedan disminuir”, dijo Peñaloza.

“El giro directo consiste en que el ADRES, que es el fondo de mancomunación de los recursos, le gire directamente a los prestadores sin necesidad de que los recursos pasen por manos de las EPS. Eso mejora la velocidad de la entrega de los recursos. Quiere decir que es más rápido, llegan los recursos a las EPS, pero no necesariamente va a tener un efecto sobre disminuir el gasto”, añadió.

Advertencias

Peñaloza advirtió sobre los posibles riesgos de descentralizar la Adres, ya que, en el contexto institucional actual, podría generar una vulnerabilidad significativa debido al manejo politiquero de los recursos en el ámbito territorial.

“Si tuviéramos una buena institucionalidad, si tuviéramos actores sociales muy empoderados que pudieran controlar realmente el manejo adecuado de los recursos sería una buena acción, pero bajo la vulnerabilidad actual y bajo la captura en las entidades territoriales por parte de la politiquería no lo veo como una opción válida,” advirtió.

“Una de las cosas grandes que tiene la Adres hoy en día es que es un fondo único donde llegan todos los recursos y se distribuyen según las reglas de la UPC. La idea de esto sería como ocurre en otros países, como Brasil o Reino Unido donde se le envía a zonas más pequeñas y esas zonas distribuyen el dinero, es decir, como un paso intermedio”, profundizó Rodríguez.

“No hay una razón para eso, no hay ninguna lógica detrás de esto en términos de eficiencia del gasto lo que hace es generar más intermediarios en el giro del recurso entonces, en cierta forma esto tendría en la lógica en la que no existan EPS es como si los fondos pequeños de la  ADRES se volvieran las EPS”, agregó.

Se puede decir que la reforma al sistema de salud en Colombia busca optimizar el flujo de recursos, pero presenta desafíos relacionados con la asignación de presupuestos máximos, el giro directo de fondos, la descentralización del ADRES y la creación de subcuentas. El equilibrio entre estos aspectos es fundamental para garantizar una atención médica eficiente y equitativa en el país.

Para el desarrollo de los siguientes debates sobre este proyecto de reforma a la salud se hace necesario  plantear preguntas sobre cómo garantizar la sostenibilidad financiera y la atención de calidad para los ciudadanos, lo que requiere sinergia y trabajo conjunto entre los diferentes actores involucrados en el sistema de salud del país

Con información de Colprensa