Intervenciones de EPS: estas son cinco preguntas y respuestas para entender este proceso, según experta

Actualmente, el sistema de salud en Colombia atraviesa una crisis y una de las razones se debe a las recientes intervenciones de varias Empresas Promotoras de Salud (EPS) que ha hecho el gobierno del presidente Gustavo Petro, las cuales pasaron a ser controladas por la Superintendencia de Salud. Entre los casos más conocidos se encuentran Sanitas, Nueva EPS, Famisanar y SOS.

Frente a esto, la profesora María Cristina Tenorio, de la especialización en Auditoría en Salud de la Fundación Universitaria del Área Andina, sede Pereira, da a conocer cinco preguntas con sus respectivas respuestas para comprender qué hay detrás de la intervención a una EPS, que causas genera este proceso, qué riesgos implica y qué resultados puede arrojar.

¿Por qué puede ser intervenida una EPS?

Esta decisión de la Supersalud se presenta cuando una EPS no cumple los pagos a la red de prestadores y proveedores de los servicios en el territorio colombiano, y esto genera angustias financieras que impactan directamente la atención de los usuarios, que no permiten invertir en tecnología y demás insumos, poniendo en riesgo el derecho a la salud de los afiliados.

Una de las principales causas de intervención es que no cumpla las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera, especialmente por no acreditar reservas técnicas.

“Este proceso ayuda a conocer realmente la información financiera de la EPS para realizar una adecuada evaluación del riesgo que tiene; además, permite tener mayor claridad sobre los defectos de su patrimonio que deberán ser cubiertos por la entidad”, explica Tenorio.

Las reservas técnicas tienen el propósito de garantizar el adecuado uso de los recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y proteger a los prestadores de servicios de salud para que exista un respaldo financiero de alta disponibilidad en la EPS que cubra el costo de la posible obligación derivada de la atención del Plan Obligatorio de Salud de sus afiliados”, comenta la académica.

“Todas las EPS deben constituir una reserva (pasivo) por las obligaciones conocidas, por las no conocidas y por las incapacidades por enfermedad general. Esto se hace según la metodología establecida por la Supersalud en la Resolución 4175 de 2014″, agrega la docente.

¿Cuáles son los principales indicadores técnico-científicos que eventualmente no cumple una EPS?

• Número de PQRS acumuladas sin respuesta.
• El Estado nunca ejerció la gobernanza de autoridad sanitaria, es decir, por más de 30 años nadie la controló.
• No se ejerció Inspección, Vigilancia y Control (IVC) y el Estado permitió la politiquería en estas entidades a pesar de ser privadas.

A partir del momento en que se inicia la intervención, ¿qué pasa con la atención a los usuarios y con la entrega de medicamentos?

Los afiliados pueden seguir solicitando la prestación de servicio en las mismas IPS a las cuales fueron asignados y la entrega de los medicamentos se continuará haciendo en los mismos dispensarios.

¿Cuánto puede durar esta intervención y cómo podría terminar este proceso?

Según la ley, la intervención debe hacerse durante un periodo de cuatro meses, pero este se puede prorrogar por otros cuatro meses más. “Es importante anotar que el interventor tendrá la tarea de tomar las medidas necesarias para superar los hallazgos que motivaron la intervención”, advierte Tenorio.

¿Cuáles son los riesgos de una intervención?

Principalmente, es la incertidumbre que esto genera en los afiliados, especialmente en los pacientes que se encuentren en tratamientos de enfermedades huérfanas y de alto costo.

Asimismo, pueden verse afectados los empleados de la entidad a raíz de múltiples despidos que por lo general se hacen durante el proceso de intervención, también se pierde la integración vertical. Dicho de otro modo, la EPS deja de estar unida por una sola jerarquía o simplemente ya no comparte un mismo dueño.

“Es importante aclarar que la integración vertical permite, uno, tener una mayor coordinación de la atención médica; dos, reunir diferentes servicios bajo una misma entidad; tres, contar con mayor eficiencia operativa al eliminar la duplicación de servicios y reducir los costos administrativos; cuatro, genera acceso más fácil a la atención médica”, añade la experta.

Finalmente, una intervención a una EPS genera incertidumbre, desorden administrativo y financiero, además causa caos que el ente territorial donde funciona.

“Si bien hay entidades de este tipo que ameritan ser intervenidas, hay otras instituciones que, a pesar de tener quejas de sus afiliados, prestan un buen servicio, solo requieren planes de mejoras y por supuesto una mayor vigilancia y control de su gasto”, concluye la académica del centro educativo de Pereira.