Radiografía del sistema de salud, esto es lo que puede pasar con las EPS que aún están vivas

Mientras las EPS y el Gobierno Nacional siguen en un rifirrafe sobre quién tiene la culpa del colapso de la salud en Colombia, los realmente afectados con lo que pueda pasar con el sistema son los pacientes.

El año pasado se registraron ante la Superintendencia de Salud, 2,5 millones de quejas y reclamos. El Valle de Cauca se encuentra actualmente dentro de los cinco departamentos del país con mayor registro de reclamaciones. Entre el 2022 y el 2023 las quejas aumentaron 127%, al pasar de 72.048 a 163.879.

“Los pacientes ya se están afectando, desde que intervinieron la Nueva EPS y Sanitas, por ejemplo, a personas con enfermedades autoinmunes se les han visto truncado sus tratamientos, hay desabastecimiento de medicamentos, les cancelan las citas o les cambian los operadores, entonces el paciente, que venía con un tratamiento controlado, tiene que volver a empezar con un nuevo operador”, comentó Guillermo Gutiérrez, director de Fundapso y líder de un proyecto sobre necesidades insatisfechas de los pacientes en la región de Latinoamérica.

“El Gobierno Nacional no ha dimensionado esto, tener que construir una nueva red de prestación de servicios tarda años”, añadió.

Actualmente todavía operan en Colombia unas 20 EPS, de las cuales 8 están intervenidas, 2 solicitaron su retiro (Compensar y Sura) y el resto son entidades más pequeñas. Con ello 25 millones de afiliados están casi que en manos del Estado.

Con todo lo que está sucediendo alrededor de la salud, muchos colombianos se preguntan hacia dónde va este sector. El exministro Jaime Arias es apocalíptico, pues considera que el Gobierno Nacional está aplicando sus propias fórmulas por la puerta de atrás y sin que estas tengan algún impacto positivo.

“El Estado tiene un importante presupuesto este año para salud son $60 billones, dinero que estará circulando entre los agentes, pero aún así está demostrado que faltan $10 billones 0 15 billones adicionales. Lo que vemos es una bola de nieve, la gente sin medicamentos, no hay citas, retrasan las cirugías, la gente se enfermará más, porque eso pasa cuando el sistema falla y aumentará la demanda y finalmente mucha terminará muerta”, argumenta.

Agregó que lo que dijo el Gobierno que pasaría, pasó, pero “fue una explosión provocada, no veo soluciones cerca”.

Ramón Abel Castaño, consultor experto en sistemas de salud, dice que lo que se ve en este momento con el sistema de salud es que el Gobierno está sacando del juego a las EPS y llegará el momento en que tendrá el control directo de la prestación del servicio para una población mayor.

“A este paso creo que vamos a terminar el 100% de los colombianos en EPS directamente controladas por el Gobierno. Eso tendrá repercusiones importantes, porque las EPS receptoras no tienen la capacidad para administrar los procesos de prestación para todo ese montón de personas, aumentará el número de afiliados sin incrementar su capacidad para gestionarlos. Habrá cuellos de botellas y traumatismos, así la salida sea ordenada como la propone Sura”.

Para este analista, el sistema no se salva solo con plata, esto taparía un hueco de caja que puede estar entre los $7 billones y $10 billones, pues el problema es estructural porque hoy en día el sistema gasta más dinero del que le ingresa.

“Hay una insuficiencia de recursos porque hay un envejecimiento de la población, mayor prevalencia de enfermedades crónicas y de alto costo y mayor disponibilidad de tecnologías costosas, pero con un problema y es que el enfoque garantista que ha desarrollado la Corte Constitucional hace que cada día tengamos más y más coberturas sin que se asignen los recursos necesarios para responder a eso”.

Al respecto Ana María Vesga, presidenta de Acemi, gremio que agrupa a EPS, dice que el panorama es muy oscuro. “Este gremio viene alertando desde hace más de dos años que el sistema de salud afrontaba una crisis financiera que podría llevarlo a su colapso. Hace un año, tres de las EPS más importantes del país: Sura, Compensar y Sanitas advirtieron sobre su inviabilidad en el corto plazo. El Gobierno Nacional no hizo eco a este llamado y se enfocó en la reforma presentada ante el Congreso”.

Agregó que esta decisión aunada al uso de recursos de la salud en fines distintos a la prestación de los servicios de salud, llevaron al punto crítico en que hoy 7 de cada 10 colombianos están en EPS intervenidas o con planes de salida del sistema.

“En este escenario se hace muy difícil advertir que podría pasar. La pelota está en cancha del Gobierno Nacional que es el encargado de dar respuesta a las dudas que se acumulan como respuesta a una realidad que ellos mismos se han encargado de crear”, afirmó.

¿Qué dice el Gobierno?

El Gobierno insiste en que el sistema de salud está enfermo es por la corrupción y por la plata que asegura se robaron muchas entidades.

“¿Cómo se reparará esta salud destruida por la codicia? Mientras el desfalco a la salud aumentó billonariamente, quieren tapar el hueco con el dinero público, mientras ahogan las finanzas del Gobierno, hunden la reforma a la salud. La bancarrota de las EPS por la codicia quieren transformarla en bancarrota del Estado”, dijo el presidente Gustavo Petro esta semana en su cuenta de X.

Asimismo, Luis Carlos Leal, superintendente de Salud, aseguró que 5 de las 7 EPS intervenidas no estaban entregando medicamentos de forma oportunas. “Nueva EPS tenía 50.000 pacientes a los que no les habían entregado medicamentos y Sanitas 23.000. Nueva EPS desde 2019 y años atrás venía ocultando facturas que no legalizaba por $5,5 billones y con indicadores en materia de salud pública deprimentes. Sanitas reportaba una pérdida anual de $400.000 millones y no encontramos justificación en el gasto administrativo de $210.000 millones”, afirmó al Congreso esta semana.

Y se preguntó si la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es el dinero que el Gobierno le entrega a las EPS por cada afiliado, no es suficiente -como argumentan las Entidades Promotoras de Salud, o es falta de eficiencia.

El presidente Petro insiste en que hay que restablecer el proyecto de ley y transformar las EPS de aseguradoras en gestoras. “Financiar un fuerte sistema preventivo para todo el país y así abaratar a mediano plazo los costos del sistema total. La ley de Uribe y Gaviria solo construyó un sistema de capturas de rentas públicas por un grupo privilegiado de propietarios de EPS. Los indicadores básicos de salud no son buenos”, reiteró.

Pero otra cosa dicen las EPS. Para la Presidenta de Acemi, el Gobierno debe entender que el sector está en una profunda crisis. “Se debe iniciar un plan a corto plazo que incluya el ajuste de la prima de riesgo UPC de 2024, que permita una adecuada financiación de 2025 y el pago de todas las deudas de la Nación. En el mediano plazo, hay que encontrar nuevas fuentes que permitan incrementar el gasto en salud entre 1% y 2% del PIB en próximos 10 o 20 años y luego hacer una delimitación de las coberturas”, propuso la ejecutiva.

Deudas

Según Acemi, las EPS tienen consignadas deudas con la Nación a diciembre de 2023 por cerca de $6 billones por concepto de recobros, presupuestos máximos y recursos de compensación.

Al tiempo, las EPS han reconocido y tienen deudas pendientes de pago con la red de prestación por $6,6 billones

Sin embargo, la Asociación de Clínicas y Hospitales dice que el sistema les debe a estas entidades unos $16 billones.

“El sistema de salud no es un bombillo que se pueda prender o apagar al antojo. Es más una fogata que va perdiendo poco a poco su vigor si no se le echa leña. Algo así estamos viviendo, un deterioro progresivo que afectará a la población más pobre que no tiene para contratar seguros privados”, afirmó Ana María Vesga, presidenta de Acemi.